家族の加入

健康保険組合の被保険者の家族は、条件を満たしていれば「被扶養者」として健康保険組合からの給付を受けることができます。

勝又健康保険組合の被扶養者の認定基準

被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」として健康保険の給付を受けることができます。健康保険の被扶養者になるには家族なら誰でも入れるというものではなく、法律などで決まっている一定の条件を満たすことが必要です。健康保険の扶養家族は会社の扶養手当や税法上の扶養家族とは基準が全く異なります。

家族を扶養にしたいとき

扶養されている家族のことを「被扶養者」といい、被扶養者になるためには、次の要件を満たしている必要があります。

(1)主として被保険者(本人)の収入によって生活していること

(2)被扶養者となる人の年間収入が130万円(60歳以上または障害年金受給者は180万円)未満で、被保険者の収入の2分の1未満であること

※税控除の年収の対象期間は1月から12月ですが、健保の被扶養者認定基準における年収は、今後の年間見込み額を随時算出して判断します。

(3)3親等以内の親族であること
なお、続柄が配偶者・子以外の被扶養者の申請時には上記基準以外にも「主として被保険者により生計維持されていること」も満たすことが必要です。

【注意】

※後期高齢者医療制度の方は、被扶養者になれません。
※別居している場合は、対象者の年間収入が130万円(60歳以上または障害年金受給者は180万円)未満で、かつ、その額が、被保険者からの仕送り額より少ないこと。
※対象者に被保険者以外の生計維持関係が強い親族がいる場合には、その親族の収入も加味した判断基準を設けています。

【被扶養者の範囲】

被扶養者認定に関する用語解説

1.同居

同居とは、被保険者(本人)とその家族が同じ家の中に住んでいることをいいます。同じ敷地内でも別棟の場合は、同居と認められません。(別紙1 同居・別居の基準を参照)

※同居となるケース
・病院・特養・老健・療養病床と障害者施設などへの入院・入所
・単身赴任による別居

※別居となるケース
・有料老人ホームへの入所

 

2.家計を共にする

同居している家族が被扶養者になるには、さらに家計を共にしていなければなりません。同居していても、お互いに独立した生活を送り、食事や住まいの費用なども別々に負担していれば、被扶養者資格はありません。

 

3.家族の年収

家族の年収とは、生計費に充当できる収入のことで、課税収入(給与・老齢年金・企業年金など)及び非課税収入(恩給、仕送り、雇用保険の失業給付金、傷病手当金、障害年金、遺族補償など)の全てをさします。その金額が「年収限度額」(4.家族の年収限度額 参照)を超えていれば被扶養者資格はありません。

【年収の出し方】

■給与収入

月額108,334円(60歳以上又は障がい者年金受給の方は150,000円)未満であれば認定可能です。

・一時的に108,333円(60歳以上は150,000円)を超えた場合は、直近3ヵ月の平均月収が108,334円(60歳以上は150,000円)未満であれば引続き被扶養者認定は可能です。
・給与、賞与とも、税控除前の総支給額が対象です。ただし、非課税交通費は除きます。
・試用期間を含め、勤務開始日より被扶養者認定はできません。(勤務先で健康保険非適用であっても、被扶養者認定の理由にはなりません)
・月額算出が上記金額を超える雇用契約を結ばれる場合は、雇用開始日から被扶養者認定はできません。
※税控除の年収の対象期間は1月から12月ですが、健保の被扶養者認定基準における年収は、今後の年間見込み額を随時算出して判断します。

■年金、恩給収入

支給金額 × 支給される回数〈年金は6回、恩給は4回〉

・介護保険料控除前の支給金額
・受給権が発生(変更)した時点で収入とみなします。金融機関への「振込日」ではありません。

■雇用保険受給

基本手当日額 × 30日 × 12カ月

・基本手当日額が扶養認定基準の金額(60歳未満:3,612円未満)(60歳以上または障害厚生年金受給要件に該当する程度の障がい者:5,000円未満)の場合は、被扶養者認定可能です。
・基本手当日額が扶養認定基準以上の金額の場合は、雇用保険の受給開始前(待期・給付制限・延長中等)の期間は被扶養者として認定可能ですが、受給開始後は、扶養認定基準を満たさなくなるため、被扶養者の資格はなくなります。扶養から外す手続きをお願いします。
※受給開始は、給付制限期間終了日(給付制限期間が無い場合は「待期満了日」)の翌日を意味します。ハローワークでの「処理日」や、金融機関への「振込日」ではありません。ご注意ください。

■事業所得者(自営業者・農業従事者等)の年収

健康保険法(昭52.4.6 保発第9号厚生省保険局長通知)
収入がある者についての被扶養者の認定について健康保険法第一条第二項各号に規定する被扶養者の認定要件のうち「主トシテ其ノ被保険者ニ依リ生計ヲ維持スルモノ」に該当するか否かの判定は、専らその者の収入及び被保険者との関連における生活の実態を勘案して、保険者が行う取扱いとされている。

※勝又健保の取扱い(詳細は、別紙2の「自営業者の被扶養者認定について」を参照ください)

総収入-(売上原価+※直接的必要経費)

 

4.家族の年収限度額

年収限度額は、60歳未満は「130万円未満」(月額換算で108,334円未満)、60歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障がい者は「180万円未満」(月額換算で150,000円未満)となっています。

パート・アルバイトの給与収入や雇用保険の失業給付金、健康保険の傷病手当金を受給している場合は給付日数に関係なく、月額換算(手当日額×30)で判断します。しかし、年収限度額以内でも被保険者が主として生計維持していなければ、被扶養者資格はありません。

 

5.「主として被保険者により生計維持されていること」

生計費の2分の1以上を被保険者により援助されていることが必要です。その家族の収入、被保険者の収入により認定を受ける実態と著しくかけ離れていたり、社会通念上妥当性を欠くとみなされた場合は認定されない場合があります。

別紙4の、被扶養者(家族)に関するQ&Aを参照ください。

 

6.送金

別居している家族へのあなたからの送金額は、その家族を含む世帯全員の収入を上回っていることが必要です。勝又健保では、手渡しを認めず、毎月の送金額が確認できる金融機関等からの送金を原則としています。年1~2回の送金で、その額が家族の年収を超えていても、毎月の安定した生活費支援とは認められません。

なお、送金方法及び金額等の申告内容が、実態と異なっていることが判明した場合、生計維持関係がないと判断し、遡って扶養から外れる場合もあります。

 

7.優先扶養義務者

申請対象者の「配偶者」、申請対象者が母の場合は「父」、兄弟姉妹・祖父母・孫の場合は「両親」です。ただし、被保険者が扶養せざるを得ない理由がある場合は、生計維持等の確認書類を提出いただき、判断いたします。

また、夫婦共同扶養の場合は、年収の多い方の被扶養者と定められています。

 

8.その他

※上記収入基準は一律に適用されるものではなく、あくまでも目安であり、認定を受けようとする方の収入、当該被保険者の収入等や世帯の生計状況等から総合的に判断します。認定を受ける実態と著しくかけ離れていたり、社会通念上妥当性を欠くとみなされる場合は認定されない場合があります。

※扶養の実態がないのにも係らず、家族を扶養から外す手続きを怠ってしまった場合や、虚偽の申請により認定を受けたことが判明した場合は遡り資格が取り消され、その期間に保険証を使用した場合は、健保が負担した医療費、その他の給付金を全額返還していただく事になります。

※人事院では標準的な生活の消費水準を把握するために、総務省の家計調査に基づき「都道府県庁所在都市別・世帯人員別標準生計費」を発表しております。当健保組合においても、対象家族の生計維持費が妥当か否かの判断をする際にこの「標準生計費」(別紙5)を考慮しています。

※厚生労働省の通達によれば「年齢16歳以上60歳未満の者については、特に被扶養者に該当するか 否かの事実を確かめる必要がある」とあり、その取扱いについては厳格に行うことになっています。これは、16歳以上60歳未満の方は就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できる年齢であるからです。健保ではこの通達に基づき通常就労して生計を立てることが出来る年齢を18歳以上、60歳未満の方(ただし配偶者、学生、および障害者を除く)としその方の認定については、特に厳格に審査を行っています。このため、被扶養者になるためには書類の提出により就労できない状態にあることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることを申告することが必要です。

▶勝又健康保険組合の被扶養者の認定基準
▶(別紙1)同居・別居の基準
▶(別紙2)自営業者の被扶養者認定について
▶(別紙3)直接的必要経費申告書
▶(別紙4)Q&A
▶(別紙5)標準生計費
▶(別紙6-1)被扶養者の認定申立書(受験準備中)
▶(別紙6-2)被扶養者の認定申立書(就職活動中)

被扶養者でなくなるとき

就職や収入額の変化により条件から外れる場合があります

下記の条件に該当し、被扶養者でなくなった場合はすみやかに健保組合への手続きが必要です。健保組合では、定期的に被扶養者の資格を確認するための調査を行います。

被扶養者資格から外れるとき

・就職や独立などにより被保険者として健康保険に加入したとき

・収入が増額し、収入条件の範囲を超えたとき

・被保険者と離婚し、親族の範囲から外れたとき

・被保険者が死亡したとき