給付に関する手続き

払い戻しを受けたいとき

医療費を全額たてかえたとき

保険給付療養費（家族療養費）

健康保険の資格が確認できなかった場合は、後から払い戻しが受けられます

健康保険では保険医療機関の窓口でマイナ保険証等を提示して診療を受けることが原則ですが、急病等でやむを得ずマイナ保険証等を提示せずに診療を受け健康保険の資格が確認できなかった場合は、いったん医療費を全額たてかえ、後から健保組合に請求することで「療養費」として払い戻しが受けられます（被扶養者の場合は「家族療養費」）。

払い戻しを受けられる場合

・急病などでやむを得ずマイナ保険証等を提示せずに診療を受けたとき

・急病で健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき

・医師が必要と認めた治療用装具を装着したとき（コルセット・サポーター・義手・義足・義眼など）

・9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代

・生血液の輸血を受けたときの血液代

・鍼・灸・あんま・マッサージの施術費（健康保険の対象となるものに限ります）

・四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の費用

支給額

かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額（自己負担の割合は「療養の給付」と同じ）が受けられます。

海外で診療を受けたとき

保険給付海外療養費

適用範囲に限り、払い戻しを受けられます

海外で診療を受けた場合の医療費は、日本の健康保険で認められた範囲に限り、払い戻されます（治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません）。申請に必要な領収書などの書類が外国語で記載されている場合、翻訳と翻訳者の氏名住所が必要となります。

支給額

日本での健康保険の治療費を基準として（実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に）計算し、円に換算して払い戻されます。

入院などで移送されたとき

保険給付移送費（家族移送費）

緊急に入院・転院したときは移送の費用が払い戻されます。

病気やけがで移動が困難な人が医師の指示で緊急に入院・転院したときには、移送にかかった費用が「移送費」として払い戻されます（被扶養者の場合は「家族移送費」）。ただし、金額は通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に健保組合が決定します。

柔道整復師（接骨院）にかかるとき

健康保険が使用できる範囲が決められています

接骨院・整骨院は医療機関ではないため、健康保険の使える範囲が決められています。健康保険が「使える場合」と「使えない場合」があります。単なるマッサージ代わりの利用など、条件を満たさない場合は全額が自己負担となります。正しい知識を持って受診してください。

健康保険の範囲

○健康保険が使えます
・骨折、脱臼（応急手当を除き、継続してかかる場合は医師の診察と同意が必要）
・外傷が明らかなけがによる捻挫、打撲、挫傷（肉離れ）
・負傷原因のはっきりしている骨・筋肉・関節のけがや痛み

×健康保険が使えません
・日常生活の疲れや老化による肩こり・膝の痛みなど
・運動後の筋肉疲労
・病気（神経痛・リウマチ・椎間板ヘルニアなど）の痛み
・脳疾患の後遺症や慢性病からくる痛みやしびれ
・症状の改善がみられない長期の施術
・医療機関で同じ部位の治療を受けているとき
・仕事中や通勤途上のけが（労災保険が適用）
接骨院・整骨院で健康保険を使うときの注意

・健康保険が使えない場合がありますので、痛みの原因を正確に伝える。

・「療養費支給申請書」には白紙で署名せず、記載内容を確認してから署名する。

・受けた施術の記録として、領収書は必ず受け取り、大切に保存する。

・症状が改善しない場合は、医師の診察を受けて、ほかの病気が原因でないかを確認する。

患者ごとに償還払いに変更になる場合があります

接骨院等で健康保険を利用する場合、通常は「受領委任払い」で、接骨院等に自己負担分だけを支払うだけで施術を受けることができます。しかし、下記に該当した場合、「償還払い」に変更になる場合があります。償還払いでは、接骨院等に施術費用の全額を支払い、後から健康保険組合に請求して払い戻しを受ける形になります。

変更の対象となる人には個別にご連絡いたします。

償還払いへの変更の対象となる事例
  1. 自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）の療養費の請求を行った柔道整復師である患者
  2. 自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者および従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者
  3. 健康保険組合等の保険者が繰り返し患者照会を行っても回答しない患者
  4. 複数の施術所（接骨院等）で同部位の施術を重複して受けている患者
  5. 長期かつ頻回な施術を継続して受けている患者（初検日を含む月以降5ヵ月を超えて、かつ、1ヵ月あたり10回以上の施術を繰り返している患者）

受領委任払いと償還払いの違い

●受領委任払い
患者は接骨院等の窓口で健康保険の自己負担分だけを支払い、残りの費用については接骨院等が健康保険組合に請求します。

●償還払い
患者は接骨院等の窓口で施術費の全額を支払い、患者自身が後から健康保険組合に請求して払い戻しを受けます。

 

鍼灸師（はり・きゅう・あんま）にかかるとき

健康保険で鍼灸師による「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も６ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。

施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。

あはきと健康保険
はり・きゅうで健康保険が使える場合

はり・きゅうは対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。

●神経痛
●リウマチ
●頸腕症候群
●五十肩
●腰痛症　　　　　　　　
●頸椎捻挫後遺症

あんま・マッサージ・指圧で健康保険が使える場合

マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。

●筋麻痺
●筋委縮
●関節拘縮　など

申請方法

医療費をたてかえた場合

療養費

条件 下表の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類

＜やむを得ず自費で受診した場合＞
・療養費支給申請書（立替払）
 ○記入例

＜コルセット等の治療用装具を購入した場合＞
・療養費支給申請書（治療用装具）
○記入例

（靴型装具の場合は治療用装具（靴型装具）写真添付台帳を添付）

＜はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき＞
・療養費支給申請書（施術所で交付されている書式で可）

○申請方法
○初回添付書類
○往療状況確認表
提出期限 速やかに
手続き方法 「療養費支給申請書」に記入し、必要添付書類とともに当健保組合へ提出してください。

 

＜支給対象事由と必要添付書類＞

急病などで保険証を持たずに受診したとき、健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき 領収書・診療報酬明細書（レセプト）
医師の指示でコルセット・サポーター・義手・義足・義眼などの治療用装具を装着したとき 領収書・医師の証明書（靴型装具の場合は現物の写真）
9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき 領収書・作成指示書
生血液の輸血を受けたとき 領収書・輸血証明書
医師の指示ではり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき（健康保険の対象となるもの） 領収書・同意書・初回添付書類・往療状況確認表
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 領収書・装着指示書

海外で診療を受けた場合

海外療養費

条件 日本の健康保険で認められた範囲のみ
（治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません）
支給額 日本での健康保険の治療費を基準として（実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に）計算し、円に換算した金額
必要書類

・療養費支給申請書（立替払等）
・海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書とその日本語訳（翻訳文には翻訳者の住所、氏名の記入および捺印も）
・海外に渡航したことを証明する航空券やパスポートの写し
・海外の医療機関への照会に関する同意書
提出期限 速やかに
手続き方法 「療養費支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。

緊急な入院・転院で移送したとき

移送費・家族移送費

条件 医師の指示で緊急に入院・転院した被保険者・被扶養者
支給額 通常の経路・方法による移送費用を基準に、健保組合が決めた額
必要書類 ・移送費支給申請書
・移送の際の領収書
提出期限 速やかに
手続き方法 「移送費支給申請書」に記入し、必要書類とともに各社人事（総務）を通じて当健保組合へ提出してください。